Manipulaatio- ja mobilisointihoidot niska- ja selkäpotilaan hoidossa

Eero Penttinen

fysiatrian ja yleislääketieteen erikoislääkäri, kuntoutuksen erityispätevyys, manuaalisen lääketieteen diplomi (SMLY), Tampereen Fysiatripalvelu Ky, vastaava lääkäri  

Taustaa

Manipulaatiohoitoja on käytetty niska- selkä ja nivelvaivojen hoidossa vuosisatoja. Tunnetut koulukunnat, osteopatia ja kiropraktiikka, perustettiin Yhdysvalloissa 1800-luvun lopulla. Naprapatia on myöhemmin kiropraktiikasta irtautunut oppisuunta.

Manipulaatiohoidot ovat kokeneet uuden renessanssinsa viimeisen kymmenen vuoden aikana, kun niitten tehosta on saatu lisää tieteellistä tutkimusnäyttöä. Vaikutusmekanismit ovat myös selkiytyneet. Manipulaatiotoimenpide tarkoittaa nikama- tai raajanivelen viemistä fysiologiseen ääriasentoonsa, jossa siihen kohdistetaan nopea voimaimpulssi, mikä käyttää niveltä anatomisen liikeratansa lopussa. Nivelpintojen erkaneminen ja nivelestä vapautuva ilmatyhjö aikaansaa napsahtavan äänen. Nivelmobilisoinnissa nivel viedään toistuvasti ääriasentoon ilman voimaimpulssia. Molempien toimenpiteitten tarkoituksena on parantaa nivelen liikkuvuutta venyttämällä nivelkapselia ja niveltä ympäröiviä muita pehmytkudoksia. Vaikutukset eivät kuitenkaan rajoitu pelkästään mekaaniseen, nivelen liikerajoituksen korjaantumiseen, vaan erityisesti manipulaatiotoimenpiteellä on myös laajat neurofysiologiset ja neurokemialliset vaikutukset elimistöön, mm. kipu- ja autonomiseen hermostoon. Kivun ja erilaisten autonomisen hermoston toimintahäiriöiden hoitamiseen ensisijaisesti manipulaatiolla tulee kuitenkin suhtautua harkiten, onhan käytettävissä muitakin, turvallisempia ja tehokkaampia hoitomenetelmiä.

Manipulaatiohoitoa käyttävät ammattiryhmät

Suomessa manipulaatiohoitoja käyttävät eri koulutetut ammattiryhmät: lääkärit, fysioterapeutit, kiropraktikot, osteopaatit ja naprapaatit sekä myös ns. maallikot, joitten koulutus vaihtelee suuresti. Terveydenhuollon oikeusturvakeskus, TEO, pitää luetteloa koulutetuista ammattilaisista.

Suomalaisilla lääkäreillä, myöskään selkä ja niskavaivoja hoitavilla fysiatreilla tai ortopedeillä, ei ole virallista manipulaatiokoulutusta. Suomen Manuaalisen Lääketieteen yhdistyksen, SMLY ry:n manuaalisen lääketieteen diplomi on vain parillakymmenellä lääkärillä. Fysioterapeutit ovat kouluttautuneet manipulaatiohoitoihin erikoisalayhdistyksensä, SOMTY ry:n kautta. Ortopedisen manuaalisen terapian tutkinto (OMT) on 186:lla fysioterapeutilla. Osa lääkäreistä ja fysioterapeuteista on jossain määrin perehtynyt manipulaatiohoitoihin lyhemmillä kursseilla. Kaikki Suomessa toimivat koulutetut kiropraktikot ovat kouluttautuneet ulkomailla, Yhdysvalloissa tai Englannissa. Suomen Kiropraktikkoliitolla on nykyään 38 jäsentä. Suomessa on aikaisemmin toiminut vain muutamia korkeakoulutasoisen osteopaattitutkinnon ulkomailla suorittanutta henkilöä mutta myös useita kymmeniä yksityisissä oppilaitoksissa ja kursseilla koulutettua osteopaattia. Ensimmäiset ammattikorkeakouluosteopaatit valmistuivat Helsingin Ammattikorkeakoulusta, Stadiasta, keväällä -04. Myös suurin osa Suomessa toimivista n. 50 naprapaatista on saanut koulutuksensa ulkomailla, lähinnä Tukholman Naphrapath Högskolanissa. Ensimmäiset 13 ammattikorkeakoulunaprapaattia valmistuivat Kymenlaakson Ammattikorkeakoulusta syksyllä -04.

Nivelmanipulaatio ja -mobilisointi niska- ja selkävaivojen hoidossa

Manipulaatiohoidon tärkein hoitoaihe on äkillinen ristiselkä- tai rintarankakipu. Kroonisemmissa selkävaivoissa manipulaatio- tai mobilisointihoito on parhaimmillaan hoidon aloituksena. Tieteellinen näyttö lannerangan mobilisointi- ja manipulaatiohoidon tuloksellisuudesta sekä akuuteissa että kroonisissa selkävaivoissa erityisesti yhdistettynä potilaan omaan harjoitteluun on parantunut. Suomalainen hoitosuositus ei suosittele kaularangan manipulaatiota siihen liittyvien vakavien, joskin harvinaisten komplikaatioitten takia. Pahin seuraamus, nikamavaltimon vaurio, saattaa aiheuttaa jopa potilaan menehtymisen tai vakavan aivovamman. Alkavaa valtimon seinämän vauriota ei voida kliinisin menetelmin poissulkea ennen manipulaatiokäsittelyä. Potilas saattaa jopa hakeutua hoitoon aivojen takaosan verenkierron häiriytymisen ensioireiden, huimauksen ja huonovointisuuden takia. Nivelmobilisointi on kaularangan osalta ensisijaista.

Onko rangassa mobilisoitavaa

Akuutisti alkanut kaularangan liikerajoitus, toispuoleinen niskakipu, joka heijastuu takaraivolle, korvalliselle ja hartian päälle ja tähän liittyvä päänsärky, huimaus ja huonovointisuus viittaa yläniskan liikehäiriöön, minkä ensisijainen hoitovalinta on täsmällinen nivelmobilisointi. Esimerkkikuvassa suoritetaan kallonpohjan ja ylimmän kaulanikaman välisen nivelliitoksen toisen puolen täsmällinen, segmentäärinen mobilisointi makuuasennossa hyvin vähäistä voimaa käyttäen.

Äkillinen, esim. vartalon kierrossa ilmennyt, rintakehän läpi pistävä, hengityksen ja yskäisyn yhteydessä tuntuva kipu viittaa rintarangan nikamaniveloireeseen, johon manipulaatiosta on odotettavissa hyötyä. Rintarangan manipulaatioon voidaan käyttää useita tekniikoita. 

Lannerangan äkillinen lumbago, noidannuoli viittaa alakkaisten nikamien väliseen, ns. segmentääriseen liikehäiriöön, minkä taustalla on tyypillisesti kulunut, ”löystynyt” nikamaliitos, välilevyn madaltuminen ja nikamanivelten rustopintojen epätasaisuus. Ennen manipulaatiota tarvitaan kuitenkin täsmällinen kliininen tutkimus ja mikäli se ei paljasta rangan liikehäiriötä on mobilisoinnista ja manipulaatiosta odotettavissa vain lyhytaikainen, todennäköisesti reflektorinen, kipua lievittävä ja lihasjännitystä laukaiseva vaikutus. 

Onko vasta-aiheita

Niskan tuore tapaturma on mobilisointihoidon vasta-aihe. Selän välilevytyrää ei voida mobilisoida ”paikalleen”, akuutti alaraajaan säteilevä iskiasoireisto on manipulaatio- ja mobilisointihoidon suhteellinen vasta-aihe. Osteoporoottinen tai kovin kulunut ranka vaatii hellävaraisen ja täsmällisen hoitotekniikan. Rintarangan toistuvan manipulaation tarve voi viitata paikalliseen välilevyvaurioon tai kaularangasta heijastuvaan kipuun, jolloin toistuva manipulaatio voi viivästyttää paranemista. Poikkeavat laboratoriolöydökset, jotka viittaavat esim. tulehdukselliseen reuma-, yms sairauteen edellyttävät lisätutkimuksia.

Tarvittavat ennakkotutkimukset

Suomalaisen näkemyksen mukaan mobilisointi- tai manipulaatiohoito ei ole aihe rangan röntgentutkimukseen, mikäli sitä ei muutoin katsota aiheelliseksi.

Kuinka monta hoitokertaa

Hoitokertojen määrää on hyvä rajoittaa. Mobilisointi- ja manipulaatiohoidon paras teho tulee yleensä esille 3-5 hoitokerralla. Liikkuvanivelisen henkilön akuutti, yläniskan liikehäiriö saattaa korjautua yhdellä mobilisointikäsittelyllä, mikä toistetaan tarvittaessa oireiston uusiessa. Ennalta ehkäisevästä nivelmobilisoinnista- tai manipulaatiosta ei ole tutkimusnäyttöä. Kuluneen, mutta oireettoman rangan manipulointia voi verrata rauhallisen muurahaispesän ”sohimiseen”.

Tarvitaanko muuta hoitoa

Kipua lievittävät ja rentouttavat hoidot, mm. hieronta ja AKU sopivat nivelmobilisoinnin ja manipulaation esihoidoksi. Lyhyt 1-2 viikon lääkekuuri, ensisijaisesti tulehduskipulääke nopeuttaa äkillisestä niska- tai selkäkivusta kärsivän potilaan toipumista. Osteopaattien mm. Yhdysvalloissa käyttämät autonomisen hermoston rauhoittamiseen tähtäävät hoitotekniikat, esim. kraniosakraaliterapia ansaitsisivat meilläkin enemmän huomiota. Vähänkin pitkittyneemmässä oirekuvassa mobilisoinnin yhdistäminen potilaan omaan harjoitteluun on välttämätöntä pitempiaikaisemman hoitotuloksen saavuttamiseksi. Manipulaatiohoitoa käyttävän terapeutin on siksi hallittava hyvin myös harjoitteluohjaus. Käsitykset niska- ja selkäpotilaan harjoitteiden sisällöstä ovat sitä paitsi murrosvaiheessa. Perinteisestä jaosta selkä- ja vatsalihasharjoitteisiin ollaan luopumassa, nyt painotetaan koko vartalon ja erityisesti niskan- ja selän asento- ja liikehallintaa ja ns. syvien tukilihasten vahvistamista. Muodissa oleva Pilates-harjoittelu on periaatteiltaan nykykäsityksen mukaista, kunhan harjoitteet sovelletaan kunkin henkilön suoritustasoon.

Manipulaatiokomplikaatiot

Potilasvakuutuskeskukseen on toimitettu viime vuosina lisääntyvästi valituksia manipulaatiohoidosta aiheutuneista vammoista. Vuodesta 2003 vuoteen 2004 manipulaatiohoitoa koskevat valitukset lisääntyivät 14:sta 20:een. Vammojen vaikeusaste on vaihdellut kipuoireiston hankaloitumisesta kaularangan nikamavaltimon tukkeutumisen aiheuttamiin halvausoireisiin ja työkyvyttömyyteen. Valitukset ovat kohdistuneet kaikkien ammattiryhmien toimintaan. Tämän tilanteen valossa erityisesti aikaisempaa kriittisempi suhtautuminen kaularangan manipulaatiohoidon käyttöön on aiheellista.

Lopuksi

Koulutetun ammattilaisen antama kaularangan mobilisointihoito on ensisijainen hoitokeino akuutissa niskakivussa tai kroonisen niskakivun hoitoa aloitettaessa mikäli tutkimuksessa havaittu rangan liikehäiriö edellyttää tätä toimenpidettä. Mobilisoivan käsittelyn jatkohoitona oikeansisältöisten harjoitteiden ohjaus on ensiarvoisen tärkeää. Rintarangan ja lannerangan manipulointi on käyttökelpoinen akuutin nikamanivelten liikehäiriön aiheuttaman oireiston ensiapu. Kaularangan manipulaatiota ei riskien takia suositella, koska mobilisoinnilla on saatavissa sama tulos.